L'efecte placebo i el dolor

El poderós placebo

Ciències mèdiques16/07/2018Roger Negrete

recerca científica

dolor

neurociència

medicament

“Vull que us prengueu aquest placebo. Si no milloreu, us donaré aquest altre més potent." - Ted Kaptchuk

El concepte placebo s’ha utilitzat des de temps ben antics. Fins i tot era utilitzat en època de Plató, tot i que no en termes d’efectes farmacològics. És, sense dubte, un concepte que ha generat tot tipus de debats i controvèrsies. Com bé comentaven fa un temps els amics de Ciència Malvada, el concepte de placebo és aprofitat malauradament sovint per tot un grupuscle d'estafadors pseudocientífics i venedors de fum diversos per justificar els seus enganys, i fer-nos creure que els seus productes funcionen sota l'acció de l'efecte placebo. Però si jutgem per les vostres respostes en aquesta enquesta a Twitter, veig que ho teniu tots força clar. Anem a pams, doncs.

En primer lloc, i abans d’entrar en matèria, cal deixar absolutament clar que no existeix cap evidència científica que el placebo pugui curar una malaltia. El placebo no encongirà un tumor, o no curarà un braç trencat. Però el placebo és extremadament efectiu en el tractament de malalties amb un component psicològic, com per exemple el dolor.

Més enllà de les referències antigues al concepte de placebo, aquest és mencionat per primer cop en termes mèdics al final del segle XVIII i inici del segle XIX. No obstant, la idea moderna de l'efecte placebo neix l’any 1955 en un estudi de Henry H. Beecher, un anestesista i investigador de la Harvard Medical School. Analitzant quinze estudis, Beecher va concloure que, independentment de les queixes i nivell de malaltia, una tercera part dels pacients va mostrar una resposta significativa davant un placebo.

Més tard, cap als anys vuitanta, el neurocientífic Jon Levine va realitzar un dels experiments fonamentals per iniciar l’aprenentatge sobre l’efecte placebo. En un article publicat a Pain l’any 1981, bàsicament va mostrar com 74 pacients en condicions de postoperatori van rebre en secret una dosi de morfina o una substància anomenada “altament analgèsica”, però que en realitat era simplement una solució salina. Els pacients dels dos grups van reportar un mateix grau d'alleujament del dolor.

Figura 1. A partir de meitat i final del segle XX es comença a entendre com funciona l'efecte placebo.

Però, què entenem per placebo?

El placebo és aquella substància o tècnica farmacològicament inerta que pot produir un efecte psicològic i/o fisiològic. Aquests efectes poden ser tan positius (efecte placebo) com negatius (efecte nocebo).

El placebo pot generar respostes neurobiològiques. Certament, els canvis en la senyalització de les vies neurològiques degudes a l’efecte del placebo són científicament mesurables.

I com genera aquests efectes, el placebo?

Principalment, la base de l’efecte placebo és l’expectació. L’expectació no està limitada al tractament en si, sinó que també afecta el comportament i les conseqüències neuronals del pacient.

Aquí principalment parlarem de l’efecte placebo en el dolor, el qual erròniament es coneix com a “placebo analgèsia”. I dic erròniament perquè en el dolor, l’efecte placebo produeix una disminució de la sensació de dolor, però no produeix absència de dolor (analgèsia) o la cura de la causa dolorosa. És important notar aquest detall.

L’efecte placebo i el dolor

L’efecte placebo en el context del dolor s’ha investigat intensament sobretot durant els darrers anys, utilitzant principalment tècniques de neuroimatgeria i farmacologia. Antigament es pensava que era un efecte gestionat purament en el cervell, però actualment també sabem que hi ha una contribució important de l'àmbit espinal.

Com dèiem, l’efecte placebo està basat en l’expectació. Bàsicament, l’expectació que un metge ens recepti un tractament quan tenim una malaltia ens activa dos sistemes neuronals ben coneguts d’aquest blog: el sistema opioide i el sistema de recompensa del cervell.

Figura 2. L'expectació que suposa un tractament i un possible benefici fa que el placebo produeixi canvis neurobiològics en vies de senyalització que donin com a resultat l'alleujament del dolor.

Aquests sistemes modularan l’alliberament de les endorfines, els nostres propis opioides, i produiran canvis neuronals pel que fa a recompensa i plaer degut a l’alta expectació. És com si l’expectació que el nostre metge de confiança ens recepti un fàrmac faci que el nostre cos alliberi morfina i plaer, i així alleugi la malaltia.

Però anem a pams. Siguem una mica més concrets.

En primer lloc, el que fa l’efecte placebo és provocar l’activació de la via descendent de control i modulació del dolor, la via PAG-RVM. Aquesta via, que també hem comentat en alguna ocasió, s’origina a la substància gris central (en anglès, periaqueductal grey, PAG), que està altament interconnectada amb el sistema límbic i emocional del cervell, i continua la seva connexió cap a la medul·la ventromedial rostral (en anglès, rostral ventromedial medulla, RVM), que acabarà enviant informació a la medul·la espinal.

Aquest conglomerat de regions que interactuen entre elles principalment activaran el sistema opioide endogen del nostre organisme, i en conseqüència la inhibició de les vies del dolor en l'àmbit de la medul·la espinal, produint una reducció de les respostes neuronals i de la sensació de dolor.

Figura 3. La via descendent de control del dolor interconnecta diferents regions cerebrals que resultaran en una inhibició del dolor degut a l'alliberament d'endorfines (opioides endògens).

El sistema PAG-RVM descendent d’inhibició del dolor podria semblar suficient per explicar l’efecte placebo durant processos dolorosos, però el cert és que encara hi ha un altre sistema involucrat, com el sistema de recompensa i plaer del cervell: el sistema mesolímbic o sistema dopaminèrgic del cervell.

La implicació de les vies dopaminèrgiques en l’efecte placebo es van descobrir amb tècniques de neuroimatgeria, en un estudi que mostrava que l’expectació dels pacients davant la reducció del dolor abans de l’administració d’un placebo produïa al seu torn un increment de dopamina i l’activació en regions concretes del cervell que gestionaven la recompensa.

A més, per confirmar que a part del sistema opioide hi havia algun altre sistema involucrat, es va veure que en aplicar naloxona (un compost que inhibeix els opioides) aquest efecte placebo desapareixia... però no en tots els pacients! Això obria la porta a poder demostrar que no només el sistema opioide hi estava involucrat, i poder modular l’efecte placebo de manera artificial.

Figura 4. A) La morfina administrada externament produeix reducció del dolor per la seva acció en els receptors opioides. B) El placebo activa les vies de recompensa, que al seu torn alliberaran endorfines (opioides endògens) que s'uniran als receptors opioides produint reducció del dolor. C) Quan apliquem naloxona (un inhibidor de l'acció opioide), alguns individus –però no tots– continuen tenint efecte placebo, demostrant que no només la via opioide hi està involucrada.

Actualment hi ha un tercer àmbit que ens fa mostrar que l’efecte placebo és un fenomen biològic: la genètica. Sabem també que la genètica pot influir en la intensitat d’aquest efecte placebo. Alteracions en els gens implicats en les vies dels opioides i la dopamina poden ensenyar-nos que un pacient tingui més o menys probabilitats d’experimentar efecte placebo. Per exemple, individus amb un component genètic que farà que tinguin receptors opioides menys actius, tindran menys possibilitats de respondre davant un placebo. I per contra, aquells individus amb alteracions genètiques que fan que metabolitzin pitjor la dopamina, i que per tant tindran nivells més alts de dopamina al cervell, tenen més probabilitats d’experimentar un potent efecte placebo.

Per acabar, a l’inici dèiem que l’efecte placebo també pot tenir conseqüències negatives. És el que coneixem com a efecte nocebo. L’efecte nocebo es dona quan l’expectació creada pel pacient davant un tractament és negativa. El clàssic exemple de l’efecte nocebo seria els efectes secundaris dels fàrmacs. Quan un pacient espera i anticipa un efecte secundari, aquest el podria sentir fins i tot si el fàrmac és una substància inerta (com el cas de la solució salina de l’experiment de Levine). De la mateixa manera que passa amb l’efecte placebo, l’efecte nocebo també té un component neurobiològic i genètic, i poden ser mesurables científicament.

Figura 5. L'efecte nocebo, l'antítesi de l'efecte placebo, es pot donar quan l'expectació davant un tractament és negativa, encara que aquest tractament sigui inert (per exemple, en esperar la presència d'efectes secundaris).

Resumint...

L’efecte placebo ha estat tradicionalment vist com quelcom negatiu en l’àmbit de la medicina. I certament, actualment molts encara ho associen a pseudomedicines i malauradament alguns en treuen profit d’una manera molt poc ètica, i encara molt menys científica.

Però tan bon punt hem començat a entendre els mecanismes neurobiològics i genètics de l’efecte placebo podem confirmar que aquest existeix i funciona, i que pot ser una tècnica poderosa en la modulació neuronal per al tractament d’algunes malalties psicològiques, com per exemple el dolor.

Si destaquem els punts més importants, podem dir que:

L’efecte placebo no cura malalties. Però pot ajudar a alleujar els trastorns de caràcter psicològic.
L’efecte placebo té un component neurobiològic i també genètic. Està basat en l’expectació, i aquesta produeix canvis en les vies de senyalització neuronals.
L’efecte placebo produeix activacions del sistema opioide i el sistema dopaminèrgic, tant en el terreny cerebral com en l'espinal.
També existeix l’efecte nocebo, l’antítesi del placebo, que es dona quan l’expectació davant un tractament és negativa.

REFERÈNCIES

TEMES